Современные возможности ультразвуковых методов оценки атеросклеротического процесса у больных семейной гиперхолестеринемией (Часть 1)

 

А.И. Ершова, А.Н. Мешков, С.А. Бойцов, Т.В. Балахонова

 

  • Введение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся повышенным уровнем ХС-ЛПНП, что приводит к раннему развитию атеросклероза и повышенному риску раннего развития ишемической болезни сердца [47]. У нелеченных больных СГХС риск развития ИМ к 50 годам составляет 51,4 % для мужчин и 85,4% для женщин, к 60 годам – 12,2% и 56,5% соответственно [3]. СГХС отличается длительным бессимптомным течением, в связи с чем особенно важно диагностировать заболевание и оценивать степень выраженности атеросклероза на ранних стадиях [47].

Ультразвуковой метод исследования сонных и бедренных артерий – неинвазивный, информативный, доступный, безопасный, относительно недорогой (при сравнении с МСКТ) метод исследования сосудов, позволяющий у больных СГХС 1) проводить раннюю доклиническую диагностику атеросклероза, 2) исследовать степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов в любом возрасте, 3) наблюдать за атеросклеротическим процессом в динамике, 4) оценивать эффективность терапии, 5) оценивать риск коронарного атеросклероза [10, 31, 42].

На сегодняшний день имеются ультразвуковые маркеры атеросклероза, позволяющие дать как структурную (качественную и количественную), так и функциональную характеристику стенки сосуда. В то же время в реальной клинической практике проводятся только дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий по стандартному протоколу, доплерография артерий нижних конечностей (при наличии значимых изменений кровотока возможно проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей) и реже измеряется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Большая часть ультразвуковых параметров состояния артериальной стенки еще не нашла применения в клинической практике и либо используется преимущественно в научных целях, либо находится на стадии разработки.

  • Распространенные в клинической практике ультразвуковые методы исследования  сонных и бедренных артерий

Дуплексное сканирование артерий

В широкой диагностической практике проводится стандартное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных и реже бедренных артерий, позволяющее оценивать атеросклеротические изменения качественно (наличие атеросклеротической бляшки, ее локализация, форма, подвижность, структура, плотность, состояние поверхности, наличие осложнений) и количественно (процент стеноза, скорость кровотока в области стеноза). Атеросклеротическая бляшка – фокальная структура, либо выступающая в просвет артерии не менее чем на 50% от величины ТИМ прилегающих участков артерии, либо имеющая толщину, измеренную как расстояние между линиями раздела «медиа-адвентиция» и «просвет артерии-интима», более 1,5 мм [56].  

Одним из основных достоинств ультразвукового дуплексного сканирования сосудов является его способность неинвазивно выявлять с высокой степенью точности малые (до 40% редукции диаметра сосуда), а также бессимптомные, еще не проявляющиеся клинически изменения. Дуплексное сканирование – неинвазивная прямая методика, позволяющая достаточно четко определить морфологию бляшки и выявить осложнения (кровоизлияние, изъязвление), что является чрезвычайно важным для определения тактики лечения больного и показаний к операции [1]. Так, Sidhu с соавт. исследовали 59 больных СГХС в возрасте 46,6 ± 12,1, у 44 из которых диагностировали каротидный атеросклероз и показали, что наличие гетерогенных бляшек достоверно ассоциирует с наличием ишемической болезни сердца [44]. В то же время метод отличается операторзависимостью и позволяет описать только локальные атеросклеротические изменения.

Лодыжечно-плечевой индекс

ЛПИ - соотношение давления на лодыжке и давления на плече, определение которого впервые было выполнено с помощью ультразвукового исследования. Papamichael с соавт. в 2000г. показали, что ЛПИ < 0,9 – независимый фактор, предсказывающий развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений [38]. В 2006г. Lamina C с соавт. сообщили результаты проспективного исследования на 1325 больных, длившегося 13 лет, позволяющие говорить о ЛПИ как сильном прогностическом факторе развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти. Было показано, что при снижении ЛПИ на 0,1 риск инфаркта миокарда увеличивается на 22%, а риск сердечно-сосудистой смерти на 35% [29].     ЛПИ – надежный, воспроизводимый, доступный клинической практике показатель, позволяющий даже на доклинической стадии выявить наличие гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей, оценить состояние кровообращения, в том числе и в динамике, с высокой долей вероятности предположить наличие атеросклеротических изменений в каротидном и коронарном бассейнах [2]. В исследовании Kroon с соавт. с помощью ЛПИ было выявлено 10-кратное превышение распространенности гемодинамически значимого атеросклероза артерий нижних конечностей среди больных СГХС (68 человек в возрасте 45,8 ± 11,6 лет) по сравнению с контрольной группой (27 человек), сопоставимой по возрасту, полу, весу, курению и наличию артериальной гипертензии [28]. В то же время ЛПИ нельзя считать универсальным методом оценки выраженности атеросклеротического процесса, так как этот показатель информативен только при наличии уже развившихся гемодинамически значимых изменений в сосудах нижних конечностей и отличается недостаточной специфичностью (например, при наличии сахарного диабета 2 типа).

Согласно Российским рекомендациям ВНОК (2009) рекомендуется следующая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена:

  • Всем лицам при первичном выявлении дислипидемии показано проведение дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.
  • При выявлении АСБ в сонных или бедренных артериях у взрослых повторное исследование рекомендуется провести через 0,5 года, при отсутствии изменения структуры и размеров АСБ за этот период, динамическое наблюдение показано 1 раз в год.
  • У лиц с дислипидемией и клиническими признаками недостаточности мозгового кровообращения необходимо проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для исключения атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (стеноз более 75%, изъязвление, кровоизлияние в АСБ, появление гипоэхогенных АСБ).
  • Пациентам старше 40 лет следует измерить ЛПИ.
  • В случае выявления низких значений ЛПИ, а также при наличии 2-х и более факторов риска при его исходно нормальных значениях измерение ЛПИ должно проводиться ежегодно.
  • Появление симптомов перемежающей хромоты требует исследования ЛПИ.
  • Детям старше 10 лет с диагнозом семейная гиперхолестеринемия показано измерение ТИМ [3].  
  • Ультразвуковые методы, применяемые преимущественно в научных целях

Толщина комплекса интима-медиа      

Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) в настоящее время является наиболее признанным показателем развития атеросклеротического процесса и ремоделирования сосудов, измеряемым и мониторируемым при проведении ультразвукового исследования сосудов. ТИМ рассматривают как доказанный неинвазивный суррогатный маркер атеросклероза [11, 62].

Опубликованы рекомендации Американского общества эхокардиографии (2008г.) по исследованию ТИМ, в которых перечислены необходимые требования к аппаратуре, персоналу, методике проведения и интерпретации результатов исследования. Измерение средней ТИМ проводится по задней стенке в дистальной трети общей сонной артерии на расстоянии 1 см от бифуркации. В этих же рекомендациях представлены нормативные показатели в соответствии с полом и возрастом (рис. 1, 2). Если значение ТИМ ³ 75 перцентили, то сердечно-судистый риск высокий. Если значение ТИМ больше 25, но меньше 75 перцентили, то сердечно-сосудистый риск умеренный. Если ТИМ £ 25 перцентили, то сердечно-сосудистый риск низкий [56].

В мета-анализе Lorenz с соавт. восьми исследований, в которые вошло 37 197 человек, было показано, что увеличение ТИМ на 0,1 мм ассоциировано с увеличением риска развития ИМ с 10% до 15%, а риска развития инсульта с 13 до 18% [33].

Согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии (2008г.) измерение ТИМ следует проводить не только пациентам с промежуточным сердечно-сосудистым риском (согласно фрамингемской шкале), но и 1) всем лицам, у которых есть семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистого заболевания у родственника первой степени родства (у мужчин в возрасте менее 55 лет, у женщин менее 65 лет); 2) у лиц в возрасте менее 60 лет с единственным, но отягчающим фактором риска (например, наследственная гиперлипидемия), у которых отсутствуют какие-либо другие показания к медикаментозной терапии атеросклероза; 3) женщинам в возрасте менее 60 лет с 2 и более факторами риска седечно-сосудистых заболеваний [56]. Таким образом, больным с семейной гиперхолестеринемией рекомендуется измерение ТИМ. 

Согласно ряду исследований утолщение комплекса интима-медиа как каротидных, так и бедренных артерий у больных СГХС ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [65].

Masoura с соавт. в мета-анализе 51 исследований проанализировали 4057 больных СГХС и показали, что по сравнению с лицами с нормальным уровнем холестерина у больных СГХС средняя каротидная ТИМ (стандартное отклонение 0,12мм, 95% CI 0,09-0,15мм, P<0.001) и феморальная ТИМ (0,35мм, 95% CI 0,18-0,51мм, P<0.001) достоверно выше [34].      

Groot с соавт., сравнивая 315 больных СГХС (11-67 лет) и 118 здоровых (11-76 лет), исследовали изменение ТИМ у больных СГХС в зависимости от возраста. Было выявлено, что ежегодный прирост средней ТИМ каротидных артерий при СГХС достоверно выше (0,009 vs 0,004 мм/год), чем в группе здоровых. В группе здоровых ТИМ достигает 0,78 мм к 76 годам, а в группе больных СГХС к 40 годам [12]. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости получения повозрастных норм для больных СГХС.      

При исследовании 201 больного СГХС и 80 здоровых в возрасте 8-18 лет Wiegman с соавт. было показано, что средняя ТИМ каротидных артерий начинается увеличиваться уже в детском возрасте (ТИМ в группе больных (0,494 мм) была значимо выше, чем у здоровых (0,472 мм) (р=0,002)), причем достоверно значимые отличия ТИМ в группе больных СГХС наблюдались с возраста 12 лет. Также достоверно выше ежегодный прирост ТИМ у детей, больных СГХС (0,005 vs 0,001 мм/год) [64].    

В одном из последних исследований была оценена взаимосвязь между типом мутации ЛПНП-рецептора (ЛПНП-р) и ТИМ каротидных артерий. Было исследовано 269 больных СГХС с нулевой аллелью гена ЛПНП-р и 162 больных СГХС с дефектной аллелью гена ЛПНП-р. При сопоставлении групп по возрасту и полу различия между носителями нулевой и дефектной аллелей по уровню средней и максимальной ТИМ каротидных артерий выявлены не были. В то же время многофакторный анализ показал, что наличие нулевой аллели является независимым фактором повышения максимальной ТИМ [24].    

Ранее этими же исследователями была найдена связь между типом генетического дефекта и выраженностью феморального атеросклероза, оцениваемого по величине средней ТИМ феморальных артерий. Было показано, что средняя ТИМ феморальных артерий увеличивается с возрастом в следующем порядке: нулевая аллель > дефектная аллель > APOB > контроль. Достоверно более высокая ТИМ была выявлена в общей группе носителей мутаций гена ЛПНП-р по сравнению с APOB 3500 [25].   

Измерение ТИМ проводится не только для выявления атеросклеротического поражения, но и для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения. Ультразвуковые исследования ACAPS, KAРS, MARS, ARBITER, ASAP, REGRESS, METEOR  и др. убедительно показали, что эффективная гиполипидемическая терапия может остановить прирост ТИМ, и даже привести к уменьшению этого параметра [16].

Среди пациентов с диагнозом СГХС также проводились крупные проспективные рандомизированные исследования эффективности гиполипидемической терапии, использующие ТИМ в качестве конечной точки. К ним относятся исследование ASAP [49] и более поздние исследования RADIANCE I [27], CAPTIVATE [35], ENHANCE [26]. Следует заметить, что в исследования, в которых ТИМ используется в качестве конечной точки, не рекомендуется включать пациентов с ранее проводимой интенсивной гиполипидемической терапией в связи с замедленным ростом ТИМ на фоне длительного приема статинов  [61].

Несмотря на широкое применение метода определения толщины комплекса интима-медиа в научных целях (как в диагностических целях, так и для оценки эффективности проводимой терапии), ряд авторов указывают на недостатки и ограничения применения этого метода для оценки атеросклеротического процесса [17, 45]. Во-первых, измерение ТИМ, согласно последним рекомендациям, проводится в общей сонной артерии, что обусловлено большей доступностью места локации, перпендикулярным расположением артерии по отношению к лучу датчика и лучшей воспроизводимостью, в то время как образование атеросклеротической бляшки и прогрессирование ее роста обычно происходит в областях турбулентного потока, к которым относятся бифуркация и проксимальный сегмент внутренней сонной артерии. Таким образом, в процессы развития и прогрессирования атеросклероза в каротидном бассейне преимущественно вовлекаются бифуркация и внутренняя сонная артерия, а не дистальный сегмент общей сонной артерии, в которой рекомендуется оценивать ТИМ  [50]. Во-вторых, сравнивать показатели ТИМ предыдущих исследований сложно, так как методики измерения различались от исследования к исследованию (использовали только среднюю или только максимальную ТИМ, измеряли ТИМ задней стенки или усредняли значения ТИМ задней и передней стенок общей сонной артерии или общей сонной артерии, и бифуркации, и внутренней сонной артерии) [11]. Вероятно, с появлением рекомендаций Американского общества эхокардиографии (2008г.), описывающих методику измерения ТИМ, и проведением исследований в соответствии с этими рекомендациями этот недостаток будет нивелирован [56]. Однако дискуссии по методике измерения ТИМ продолжаются [11]. В-третьих, атеросклеротическая бляшка, располагающаяся в том же сегменте артерии, где проводится оценка ТИМ не всегда может быть учтена. Измерение ТИМ проводится только в трех сечениях (прямом, латеральном и заднем сечениях) и только задней (дальней от датчика) стенки, при этом толщина стенки в других участках этого сегмента артерии не оценивается, а именно в этих участках может быть утолщение комплекса интима-медиа и даже располагаться атеросклеротическая бляшка [45]. В-четвертых, несмотря на то, что ТИМ заявляется как суррогатный маркер, в действительности он соответствует не всем критериям понятия суррогатного маркера. Начатое в 2010г. PROG-IMT исследование (мета-анализ) призвано проверить соответствие ТИМ этим критериям [32]. В-пятых, в ряде исследований показано, что ультразвуковые показатели, описывающие атеросклеротическую бляшку (наличие атеросклеротической бляшки, процент стеноза, площадь бляшки, объем бляшки) в большей степени ассоциированы с сердечно-сосудистым риском, чем ТИМ [9, 23]. Spence JD et al указывают на то, что существуют разные фенотипы атеросклероза, и ультразвуковые показатели, описывающие наличие и степень выраженности атеросклероза, отражают разные физиологические процессы, происходящие в стенке сосуда [53], а возможно, и разные генетические варианты [39]. Например, увеличение ТИМ может отражать гипертрофию медии, обусловленную наличием артериальной гипертензии. В то время как площадь поперечного сечения бляшки, ее объем, кальциноз бляшки могут дополнительно отражать процессы пролиферации пенистых клеток, фиброза и/или тромбоза [52]. Al-Shali с соавт., измерив среднюю ТИМ, суммарную площадь поперечного сечения бляшек и суммарный объем бляшек у 168 человек и проанализировав связь этих показателей с традиционными факторами риска, выявили, что ТИМ достоверно ассоциировала с артериальной гипертензией, площадь бляшек с курением и уровнем общего холестерина в плазме крови, а объем бляшек с наличием диабета [4]. Возможно, ТИМ не является универсальным маркером атеросклероза и, вероятно, менее чувствителен для оценки атеросклеротического процесса, чем показатели, описывающие атеросклеротическую бляшку. 

Таким образом, на сегодняшний день ТИМ наиболее изучен среди ультразвуковых маркеров атеросклероза, но чаще применяется в научных целях и пока не нашел широкого применения в клинической практике, так как требуют уточнения вопросы, касающиеся методики измерения ТИМ, а также его чувствительности и специфичности. 

Суммарная высота бляшек

В последние годы все чаще обращаются к ультразвуковому показателю, называемому в англоязычной литературе как рlaque score (PS). Термин на сегодняшний день еще не имеет устоявшегося русского аналога. В данной работе он упоминается как суммарная высота как каротидных, так и феморальных бляшек.

Также на сегодняшний день не существует общепринятой методики определения PS. По данным разных авторов, PS – сумма максимальной толщины всех атеросклеротических бляшек обеих сонных (бедренных) артерий [20, 37, 58] либо отношение суммы максимальной толщины всех бляшек обеих сонных (бедренных) артерий к количеству бляшек [25]. Для расчета индекса артерию делят на 4 сегмента, каждый из которых протяженностью 1,5 см: 1 сегмент – 1,5 см выше бифуркации, 2-й сегмент – бифуркация, 3 и 4 сегменты – участки артерии ниже бифуркации. Максимальная толщина бляшки измеряется на каждом из указанных сегментов [41] (рис. 3).

У больных с уже развившимися атеросклеротическими бляшками показатель суммарной толщины каротидных бляшек, вероятно, более чувствительный маркер атеросклероза, чем ТИМ общей сонной артерии. В исследовании Sakaguchi с соавт. в группе больных со стенозом коронарных артерий >50% (186 человек) показатель суммарной толщины каротидных бляшек был в 3 раза выше, чем в группе без значимого стеноза коронарных артерий (84 человека), и составил 14,1 ± 9,5 и 4,6 ± 5,9 соответственно. Более того, в исследовании было получено, что PS и средняя ТИМ бифуркации и внутренней сонной артерии сильнее ассоциированы с коронарными повреждениями, чем средняя ТИМ общей сонной артерии, причем чувствительность и специфичность PS и средней ТИМ бифуркации и внутренней сонной артерии были статистически сопоставимы, что свидетельствует о том, что PS такой же хороший предиктор коронарного атеросклероза, как и средняя ТИМ бифуркации и внутренней сонной артерии, использующаяся в таких крупных исследованиях, как CHS и ARIC [41]. PS описывает состояние не только задней стенки дистальной трети общей сонной артерии, но и состояние передней стенки дистальной трети общей сонной артерии и передних и задних стенок еще 3 сегментов, в т.ч. бифуркации и внутренней сонной артерии, где атеросклеротические бляшки развиваются чаще и раньше по сравнению с общей сонной артерией [17]. PS в отличие от средней ТИМ общей сонной артерии отражает не локальные изменения, а в целом выраженность и распространенность атеросклеротического процесса в каротидном бассейне, т.е. атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, но только при условии наличия атеросклеротических бляшек.

Morito с соавт., сравнив PS у больных с коронарным атеросклерозом разной степени выраженности и у больных без коронарного атеросклероза (всего 116 пациентов), показали, что суммарная высота каротидных бляшек более 1,9 является прогностическим значением, говорящим о наличии коронарного атеросклероза. При этом  чувствительность метода составила 79,7%, а специфичность 63,4% [36].

Junyent с соавт. сравнили PS бедренных артерий у 123 больных с асимптомным течением СГХС и 23 больных СГХС с ранее перенесенным ИМ или нестабильной стенокардией. Было выявлено, что у больных СГХС с ранее перенесенным сердечно-сосудистым событием PS в 5 раз достоверно выше, чем в группе с асимптомным течением СГХС [25].   

По мнению Morito с соавт., показатель суммарной толщины каротидных бляшек, вероятно, уже в ближайшем будущем будет рассматриваться как независимый предиктор наличия и тяжести ишемической болезни сердца [36]. Учитывая, что именно ишемическая болезнь сердца является основным клиническим проявлением СГХС, показатель суммарной высоты каротидных бляшек, вероятно, может быть более чувствительным и специфичным для оценки сердечно-сосудистого риска в этой группе больных, но только при условии наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

В то же время, несмотря на положительные отзывы о методе определения суммарной толщины бляшек, в исследованиях его используют редко, так как нет общепринятой методики расчета PS, недостаточно данных о воспроизводимости метода. Одна из проблем, с которой сталкиваются исследователи при расчете PS, это измерение толщины комплекса интима-медиа передней стенки, которое оказывается неточным и маловоспроизводимым из-за особенностей формирования изображения при прохождении ультразвукового луча из более плотной структуры в менее плотную (слой адвентициа-медиа и слой интима-просвет) [56]. Для внедрения в клиническую практику и более широкого научного применения еще требуется дальнейшая оценки чувствительности и специфичности этого метода, что в свою очередь требует проведения исследований на больших выборках в соответствии с требованиями доказательной медицины.

Количество бляшек.

На сегодняшний день не разработана общепринятая методика расчета количества бляшек. Если атеросклеротический процесс носит пролонгированный характер и при этом атеросклеротические бляшки протяженные и переходят с одного сосуда на другой, то возникают вопросы, как определить границы между бляшками и учесть их количество. В связи с этим нередко считают не количество атеросклеротических бляшек непосредственно, а количество измененных сосудов. 

В проспективном исследовании на 1325 больных Lamina с соавт. показали, что число артерий, пораженных атеросклеротическими бляшками, варьировавшееся от 0 до 4 (поражение правой и левой сонных артерий, правой и левой бедренных артерий), является сильным прогностическим фактором развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти [29]. Stork с соавт. в 4-летнем проспективном исследовании (367 чел.) показали увеличение относительного риска общей смертности и сердечно-сосудистой смертности с ростом числа каротидных бляшек. При наличии 1-4 атеросклеротических бляшек риск общей смертности возрастал почти в 3 раза, при наличии 5 и более бляшек – почти в 5 раз [57].

В поисковой базе PubMed не были найдены публикации, в которых бы сообщалось об определении количества бляшек в сонных (бедренных) артериях у больных СГХС. В то же время имеющиеся исследования, в которых оценивался этот показатель, свидетельствуют о его перспективности для изучения атеросклеротического процесса, в связи с чем  представляется целесообразным использовать показатель количества бляшек и при исследовании больных СГХС.

Площадь атеросклеротической бляшки

Единой методики измерения площади атеросклеротической бляшки на сегодняшний день нет. Площадь атеросклеротических бляшек оценивают либо в продольном сечении в плоскости наибольшего размера бляшки либо в поперечном сечении в зоне максимального стеноза и рассчитывают суммарную площадь всех бляшек [6] (рис. 4,5).

Spence с соавт. было показано повышение в 3,5 раза риска инсульта и фатального инфаркта в течение 5 лет у пациентов (1686 чел.) верхней квартили площади атеросклеротической бляшки по сравнению с пациентами нижней квартили, сопоставимыми по основным клинико-демографическим характеристикам [51].

Johnsen с соавт. в 6-летнем исследовании (6226 человек в возрасте от 25 до 84 лет), в котором оценивалась чувствительность разных ультразвуковых показателей как предикторов первого инфаркта миокарда, было показано, что у пациентов с площадью бляшек каротидных артерий 3 тертили (> 24,6 мм2 для мужчин и > 18,7 мм2 для женщин) по сравнению с пациентами без каротидных бляшек, сопоставимых по основным клинико-демографическим характеристикам, относительный риск первого инфаркта миокарда достоверно возрастает как для мужчин, так и для женщин, но для женщин достоверно в большей степени, чем для мужчин (1,56 (1,04 – 2,36) и 3,95 (2,16 – 7,19) соответственно). Причем показатель площади бляшек был более сильным предиктором первого инфаркта миокарда, чем ТИМ (относительный риск для женщин при величине ТИМ верхней квартили составил 2,86 (1,07-7,65)) [23].

Spence с соавт. выявили, что площадь атеросклеротической бляшки увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели происходит увеличение ТИМ. В связи с чем авторы делают выводы о том, что показатель площади атеросклеротических бляшек более чувствительный маркер динамики атеросклеротического процесса, чем ТИМ [6, 55].

Wendelhag с соавт. оценили изменение площади продольного сечения атеросклеротических бляшек сонных артерий у 25 больных СГХС без  гиполипидемической терапии за период двухлетнего наблюдения. Было получено достоверное увеличение площади бляшки (14,03±8,24 vs 17,81±14,24 мм2). Несмотря на это авторы сделали выводы, что возможности  использования такого параметра атеросклеротических изменений, как площадь атеросклеротической бляшки ограничены. Это связано с тем, что не у всех больных СГХС имеются бляшки, площадь которых технически возможно измерить, что обусловлено их пролонгированностью, а также с отсутствием четких критериев измерения площади бляшки, например, неясным остается вопрос границ бляшек [63].

Объем бляшки

Метод определения объема бляшки представляет собой сканирование вдоль каротидных артерий с получением поперечных срезов, которые далее реконструируются в 3D изображение.

Метод определения объема бляшки перспективный и информативный, но пока не нашедший широкого распространения из-за своей трудоемкости и дороговизны. Учитывая тот факт, что рост атеросклеротических бляшек вдоль каротидной артерии происходит в 2,4 раза быстрее, чем в сторону просвета артерии, метод определения объема бляшки с помощью 3D изображения (как и площади бляшки) представляется более чувствительным, чем измерение ТИМ [54]. При исследовании 272 пациентов Al-Shali с соавт. была оценена корреляционная связь между такими показателями, как ТИМ, площадь бляшки и объем бляшки. Наибольшая корреляционная связь была выявлена для показателей площади бляшки и объема (R составила 0,846), в связи с чем можно предположить, что метод определения площади бляшки может заменить метод определения объема бляшки. В то же время, как было представлено выше, эти показатели ассоциируют с разными традиционными факторами риска атеросклероза, что свидетельствует о том, что эти показатели, вероятно, представляют разные атеросклеротические фенотипы и каждый из этих показателей несет свою ценность для оценки атеросклеротического процесса [4]. Исследований, в которых бы оценивался объем бляшек у больных СГХС на сегодняшний день нет, но, вероятно, их появление – это вопрос ближайшего будущего.

Количественное исследование гетерогенности бляшки в двухмерном режиме

Для количественной оценки гетерогенности бляшки на сегодняшний день разработан метод расчета медианы серой шкалы (GSM) в двухмерном изображении [19, 59] (рис. 4,5).

Thomas с соавт., сравнив количественно гетерогенность 81 симптомной и 111 асимптомных бляшек, показали, что симптомные бляшки характеризуются гипоэхогенностью (медиана серой шкалы составила 4), а асимптомные – гиперэхогенностью (медиана серой шкалы 35) [59]. 

Fosse с соавт. в многолетнем популяционном исследовании сравнили метод визуальной оценки гетерогенности бляшки и метод расчета медианы серой шкалы в двухмерном режиме. Автоматический метод оценки гетерогенности бляшки показал лучшую воспроизводимость по сравнению с визуальным методом, но сопровождался систематической ошибкой оценки, обусловленной проблемой стандартизации методики [18].

Выявление эндотелиальной дисфункции сосудов

Эндотелиальная дисфункция – важный этап патогенеза атеросклероза [46]. В заявлении (2005г.) Рабочей группы по эндотелину и эндотелиальным факторам Европейского общества по гипертонии подчеркивается, что для исследования функции эндотелия необходимо использовать комплекс методов, включающий определение биохимических и ультразвуковых маркеров [13]. Неинвазивный тест для изучения функции эндотелия, основанный на реакции плечевой (или поверхностной бедренной) артерии на эндотелий-зависимый (поток-зависимый стимул в виде пробы с реактивной гиперемией) и эндотелий-независимый (сублингвальный прием нитроглицерина) стимулы с использованием ультразвука высокого разрешения был предложен в 1992г. Celermajer c соавт. В этом же исследовании на примере 10 детей, больных СГХС, в т.ч. 2 детей с гомозиготной формой СГХС, было показано, что поток-зависимая дилатация у больных СГХС снижена, в то время как эндотелий-независимая вазодилатация не была изменена [8]. Подобные результаты были получены и в работе О.Ю. Аткова с соавт. в 1998г. [5] Именно снижение поток-зависимой вазодилатации в отличие от эндотелий-независимой вазодилатации в большинстве исследований ассоциировано с повышенным риском ИБС [60].

Поток-зависимая вазодилатация у больных с семейной гиперхолестеринемией значительно снижена и колеблется по разным данным от 2,2 до 4,9%, тогда как у здоровых лиц этот параметр составляет 8-10% [46]. В мета-анализе Masoura с соавт. результатов 51 исследований больных СГХС оценивалась не только ТИМ, но и поток-зависимая вазодилатация. Было показано, что у больных СГХС величина поток-зависимой вазодилатации меньше, чем у лиц с нормальным уровнем холестерина (стандартное отклонение составило -5,31%, 95%CI (-7,09) – (-3,53)%, р<0,001). Причем на фоне приема статинов наблюдалось улучшение (увеличение) поток-зависимой вазодилатации (5,39%, 95%CI 2,86 – 7,92%, p<0,001), что коррелировало с продолжительностью приема и дозой статинов [34].

Метод оценки поток-зависимой вазодилатации неинвазивен, безопасен для пациента, воспроизводим. В то же время метод имеет ряд ограничений: во-первых, он не дает ответа на вопрос о том, что именно (фактор риска или уже существующее заболевание) приводит к снижению ПЗВД; во-вторых, на значение ПЗВД влияют ряд факторов таких, как терапия вазоактивными препаратами, фолликулярная фаза менструального цикла, предшествующие исследованию прием жирной пищи или значительная физическая нагрузка; в-третьих, даже у здоровых лиц без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний существует разброс нормальных значений ПЗВД. В настоящее время определение ПЗВД – это инструмент научных исследований, позволяющий мониторировать состояние сосудистой стенки при модификации факторов риска и на фоне лечения [1]. Возможности этого метода для использования в клинической практике, в т.ч. как маркера субклинического атероскероза, требуют проведения дальнейших исследований [46].

Исследование ригидности артерий

Атеросклеротические изменения в артериальной стенке включают в себя пролиферацию гладкомышечных клеток, отложение липидов, накопление коллагена, эластина и протеогликанов. Изменение соотношения коллагена и эластина приводит к изменению эластических свойств стенки сосуда [66].

Согласно заключению экспертов Европейского общества кардиологов по вопросу артериальной ригидности (2006), измерение артериальной жесткости нужно рассматривать как рекомендованный тест для оценки сердечно-сосудистых рисков, особенно у тех пациентов, у которых при обычном обследовании не выявлены поражения  органов-мишеней. «Золотым стандартом» измерения артериальной жесткости, по мнению экспертов, является аортальная скорость пульсовой волны, определяемая при каротидно-феморальном положении датчиков [30].

В то же время исследование артериальной жесткости как региональной (аортальной), так и локальной (каротидной и феморальной) возможно с помощью ультразвукового метода. Hirai с соавт. в 1989г. показали, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда ригидность аорты (при трехсосудистом поражении коронарного русла параметр ригидности составил 22,37 ± 4,29) и сонных артерий (13,17 ± 4,56) выше нормы (8,58 ± 3,02 и 9,17 ± 2,22 соответственно), причем ригидность растет с числом пораженных сосудов, что позволило сделать вывод, что ригидность магистральных артерий может быть использована для предсказания выраженности коронарного атеросклероза [22].

Smildle с соавт. (2000) оценивали влияние липидснижающей терапии на жесткость артерий у больных СГХС. У 45 больных (46±10 лет), получавших статины в течение 1 года, наблюдалось снижение жесткости стенки общих бедренных артерий, в то время как для общих сонных артерий подобные различия не были найдены [48].

S.Riggio с соавт. сравнили показатели локальной ригидности сонных артерий у больных СГХС детского возраста (18 чел.) и у здоровых детей (18 чел.). Было показано, что у детей с СГХС ригидность сосудистой стенки достоверно выше, чем у здоровых, причем для показателя ТИМ различия получены не были, что свидетельствует, вероятно, о большей чувствительности показателей локальной ригидности по сравнению с ТИМ для оценки атеросклеротических процессов в детском возрасте [40]. Предполагается, что количественная оценка ригидности артерий информативна до формирования видимых ультразвуковых структурных изменений.      

На сегодняшний день нет достаточной доказательной базы в отношении прогностического значения локальной ригидности общих сонных артерий, но исследования в этом направлении представляются перспективными.